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O que é Nódulo nas pregas vocais?
Sinônimos: calos nas cordas vocais, nódulos nas cordas vocais
Nódulos nas pregas vocais, popularmente conhecidos como calos nas cordas vocais, são lesões de massa, benignas, bilaterais e simétricas que acometem as pregas vocais e cuja formação está relacionada a um comportamento vocal alterado e inadequado, principalmente o abuso vocal. Os nódulos nas pregas vocais aparecem devido ao atrito brusco causado pelo contato frequente e em forte intensidade entre as pregas vocais durante a produção dos sons.
Essas lesões não são tumores, pois não são compostas por novas formações celulares. Elas são formadas por tecido edematoso e/ou fibras colágenas. Na fase inicial os nódulos podem ser unilaterais, ter um componente vascular e serem relativamente macios e flexíveis, mas na fase crônica já costumam ser bilaterais e mais rígidos.
Fatores de risco
O nódulo é a lesão da laringe que recebe maior influência do comportamento vocal e é mais frequente em indivíduos que dependem da voz para trabalhar, os chamados profissionais da voz: professores, apresentadores, advogados, leiloeiros, telefonistas, secretárias, profissionais da saúde, artistas como atores e cantores, pastores, técnicos de esportes em grupo, entre outros. Também é comum em pessoas que trabalham em lugares muito barulhentos, como em fábricas, e nesses casos a recorrência após o tratamento é comum.
A incidência é maior nas mulheres entre 25 e 35 anos de idade, mas também é comum nas crianças, entre 7 e 9 anos, de ambos os sexos, com leve prevalência nos meninos.
Uma pesquisa realizada em Minas Gerais mostrou que dentre os pacientes adultos com nódulos mais de 90% eram mulheres, mais de 60% eram professores, mais de 80% trabalhavam dois ou três turnos e mais de 95% não eram fumantes.
Outra pesquisa indica que, nos indivíduos que fazem uso crítico da voz no trabalho, a incidência de alterações vocais pode chegar a 25% e, dentre estas, a maior parte é causada por nódulos vocais. Das alterações laríngeas diagnosticadas os nódulos compõem entre 8 e 24% de todos casos.
A maior incidência dos nódulos em mulheres está relacionada à menor presença de ácido hialurônico no organismo feminino. Nos homens esta proteína aumenta a concentração de água nos tecidos das pregas vocais e diminui assim o trauma que pode ser causado durante a produção da voz.
Os comportamentos vocais mais relacionadas à formação dos nódulos a longo prazo são:
Falar muito alto
Gritar muito
Falar por muito tempo
Produzir voz muito grave (mais grossa)
Falar em ambientes ruidosos
Falar durante movimentação física intensa (praticando esportes, por exemplo)
Falar muito rápido
Emitir sons com muita força ao invés de usar emissões mais suaves (é o que é chamado de ataque vocal brusco)
Falar com a ressonância mais baixa (forçando mais a garganta e projetando menos a voz).
Os nódulos nas cordas vocais podem resultar desses e outros comportamentos vocais inadequados por algum tempo e suas manifestações podem surgir com alterações vocais mais discretas e flutuantes, com episódios de melhora ou piora da qualidade da voz de acordo com o uso e depois as alterações se acentuam nos casos mais avançados. Também é frequente observar tensão muscular associada ao quadro.
Também há relação entre o aparecimento de nódulos vocais a alergias respiratórias, distúrbios hormonais, principalmente da glândula tireóidea, ao tabagismo e ao etilismo.
Fatores de risco em crianças
Crianças que fazem muitas atividades esportivas em grupo, ficam mais tempo na escola ou em clubes, passam mais tempo em ônibus escolares barulhentos são mais propensas a abusar da voz e, consequentemente, a apresentarem lesões como os nódulos. Alguns autores também relacionam o aparecimento de nódulos em crianças a quadros de infecções de vias aéreas superiores e de alergias respiratórias.
A prevalência em meninos pode estar relacionada a fatores comportamentais e/ou psicológicos. Na maioria dos casos são crianças envolvidas em atividades escolares, líderes de grupo, ativas e mais falantes e que costumam abusar da voz ou fazer uso excessivo nessas situações. Também é possível observar alterações vocais em meninos que estão na fase de afirmação do gênero, ou que apresentam aspectos como agitação, agressividade, déficit de atenção e hiperatividade ou alteração do processamento auditivo central.
Muitos estudos indicam que 6 a 9% da população infantil apresenta disfonia de diferentes causas. Um estudo com crianças de 1 mês a 7 anos em creches de São Paulo encontrou prevalência de 23,6% de alterações vocais e outro estudo encontrou prevalência de 17,2% entre os 2 e os 16 anos de idade.
A principal causa das disfonias nas crianças é a presença de nódulos vocais e, nessa faixa etária, eles também são associados a um comportamento vocal excessivo e abusivo como:
Falar demais
Falar muito forte
Falar com voz diferente da natural (mais aguda ou mais grave)
Falar muito rápido
Falar por muito tempo e sem intervalos
Falar durante a inspiração
Produzir a voz com esforço
Gritar muito
Imitar sons, ruídos, animais ou outras vozes como de personagens infantis, por exemplo.
Sintomas de Nódulo nas pregas vocais
Os nódulos nas cordas vocais modificam a produção dos sons, pois impedem o fechamento adequado das pregas vocais durante a fonação deixando escapar ar pelas regiões que não entram em contato e alteram o padrão de vibração dos tecidos das pregas vocais devido ao aumento de massa ou da rigidez.
De modo geral as principais alterações que podem ser percebidas auditivamente são a rouquidão e a soprosidade (quando parece escapar ar durante a vibração das pregas vocais). Algumas pessoas também podem reclamar de cansaço durante a fala, piora da voz ao falar por mais tempo, dor na laringe ou no pescoço, presença de muito pigarro e dificuldade para produzir notas agudas. Também é comum observarmos dificuldade em coordenar adequadamente a respiração e a produção da voz em pessoas com nódulos nas cordas vocais.
Nas lesões iniciais os nódulos, ainda macios, vibram com o resto da mucosa das pregas vocais e a qualidade vocal pode ser apenas levemente rouca ou soprosa ou pode ser adaptada em alguns casos. As lesões mais rígidas pode tornar a vibração das pregas vocais mais aperiódica, modificar o tom da voz (voz mais grave ou mais aguda) e aumentar a rouquidão.
A alteração vocal na criança costuma ser importante e em alguns casos elas podem perder a voz por alguns períodos. Em geral a voz também fica mais grave, rouca e soprosa, podendo piorar ou até sumir ao longo do dia e a dificuldade de coordenar a respiração com a produção dos sons fica mais evidente que nos adultos. Em alguns casos as crianças também podem apresentar alterações articulatórias e excesso de tensão em pescoço e rosto que podem prejudicar ainda mais a qualidade da voz e a expressão oral.
Buscando ajuda médica
Se você perceber mudanças na sua voz ou rouquidão persistente, que não esteja relacionada a algum resfriado ou alteração respiratória, por mais de 10 dias é importante procurar um otorrinolaringologista, pois ele é o médico especialista em nariz, ouvido e garganta e poderá diferenciar as causas da disfonia (alteração da voz).
No caso das crianças também é importante procurar ajuda profissional se algum sintoma vocal permanecer por mais de 10 ou 15 dias. Socialmente a voz infantil com alteração é mais aceita e às vezes a rouquidão é vista como charme ao invés de gerar preocupação como um problema de saúde. Nesses casos a demora em procurar avaliação médica e fonoaudiológica pode agravar o problema e prolongar a reabilitação.
Diagnóstico de Nódulo nas pregas vocais
Em geral o diagnóstico dos nódulos vocais depende da histórica clínica, dos sintomas e de exames de imagem como a laringoscopia e a estroboscopia. Também é fundamental identificar os fatores causais e para isso precisa-se entender como é o comportamento vocal, se ocorre uso excessivo ou inadequado da voz, quais são as condições anatômicas e funcionais da laringe, se o individuo apresenta refluxo gastroesofágico que entre em contato com as estruturas da laringe, qual é a demanda vocal e quais traços da personalidade que podem influenciar na origem do problema, no tratamento e na mudança de comportamentos em relação ao uso da voz.
Tratamento de Nódulo nas pregas vocais
O tratamento deve ser indicado pelo otorrinolaringologista que é o profissional responsável pelo diagnóstico e quem definirá se tem indicação cirúrgica ou não. Independente do momento, pré ou pós-operatório ou como única opção, a intervenção fonoaudiológica é fundamental para a reabilitação vocal. A absorção dos nódulos depende do tipo de terapia, da dedicação do paciente aos exercícios orientados e da modificação do comportamento vocal inadequado.
Quando o paciente se envolve adequadamente no processo terapêutico e se dedica aos exercícios e à modificação dos comportamentos nocivos englobando hábitos mais saudáveis à sua rotina o tempo de terapia pode ser de apenas 8 a 12 sessões e a chance de reincidência é pequena.
A cirurgia costuma ser mais indicada no caso de nódulos antigos, mas mesmo nesses casos a terapia fonoaudiológica é fundamental para evitar recorrência já que os fatores causais como o uso inadequado da voz precisam ser modificados. Mesmo esses nódulos mais fibróticos podem ser reabsorvidos apenas com terapia vocal, porém envolverão mais tempo de tratamento e maior envolvimento do paciente.
Tratamento em crianças
O tratamento preferencial é a terapia fonoaudiológica, mas também pode ser necessário adotar tratamento para as alergias e infecções respiratórias e realizar intervenção psicológica no caso de crianças que adotaram padrões vocais prejudiciais relacionados a instabilidades emocionais (como gritar mais para chamar a atenção dos pais ou falar com voz mais aguda por dificuldade em lidar com um novo bebê na família).
A evolução do tratamento com as crianças depende ainda mais da conscientização e do envolvimento da criança e de seus familiares e em alguns casos também será importante orientar os professores em como eles podem ajudar no controle dos abusos vocais. A intervenção fonoaudiológica direta com a criança pode demorar algumas sessões a mais, pois dependendo da idade a intervenção deverá ser mais lúdica.
No caso das disfonias na vida infantil além das limitações em relação à expressão oral as alterações também podem influenciar na identidade da criança, pois a qualidade vocal apresentada pode não corresponder a idade, gênero e emoção demonstrada. Por exemplo: uma menina com nódulos vocais que fica com a voz mais grave e pode ser confundida com um menino. Nesses casos a socialização da criança pode ser prejudicada e isso pode trazer impactos psicológicos importantes. É comum crianças com alteração vocal evitarem situações de comunicação e atividades em grupo, pois ficam inibidas com a própria voz.
Prevenção
Os nódulos nas cordas vocais estão muito relacionados aos hábitos nocivos e ao abuso vocal. Portanto, a melhor forma de preveni-los é cuidando da saúde da voz, principalmente no caso dos profissionais que dependem da mesma para trabalhar.
Seguem algumas dicas de como manter a higiene vocal adequada:
Beba água durante o dia e, principalmente, durante os períodos em que for falar por períodos mais longos
Principalmente no caso de profissionais da voz faça repousos vocais após o uso intensivo
Coma maçã antes do uso prolongado da voz. Esse alimento tem ação adstringente e, por isso, "limpa" as estruturas envolvidas na produção da voz
Cuide da sua respiração (evite usar giz, pois o pó pode causar alergias, trate as alergias respiratórias, cuidado com ar condicionado, pois o ar fica mais seco)
Não tenha vergonha de bocejar! O bocejo pode diminuir a tensão da região do pescoço e dos ombros
Evite gritar (no caso dos professores é importante usar outras estratégias para chamar a atenção dos alunos, por exemplo, bater palmas)
Evite derivados de leite antes do uso prolongado da voz. Os derivados podem aumentar a viscosidade da saliva e aumentar a secreção na garganta
Evite fumar tanto de forma direta quanto indiretamente
Evite lugares barulhentos, pois será difícil não aumentar o volume da voz
Evite falar durante os exercícios físicos, pois devido ao esforço muscular pode-se provocar sobrecarga na musculatura da laringe
Evite bebidas alcóolicas e anestésicos, pois eles diminuem a sensibilidade da laringe e dessa forma pode-se piorar o abuso vocal sem perceber
Evite pigarros, pois eles causam atritos entre as pregas vocais e podem aumentar as secreções nessa região. O ideal é beber água ou engolir a saliva várias vezes
Evite imitar outras vozes ou sussurrar, pois o esforço vocal para isso é muito grande
Evite ingerir líquidos ou alimentos em temperaturas extremas (muito gelado ou muito quente), pois podem causar choque térmico, provocando aumento da secreção e inchaço nas pregas vocais
Evite roupas apertadas no pescoço e na cintura, pois poderá dificultar a movimentação da laringe e a movimentação do diafragma que influencia na respiração
Evite alimentos pesados e muito condimentados, pois podem provocar azia, má digestão e refluxo gastroesofágico. Procure um gastroenterologista caso perceba esses sintomas para tratar o refluxo
Lembre-se que também é possível realizar terapia fonoaudiológica para melhorar a expressão vocal antes da instalação de algum problema sério. É possível melhorar a coordenação entre a respiração e a produção da voz, a projeção vocal, a ressonância e outras características de acordo com a demanda pessoal.
fontes e referências
Tainá Ferreira, fonoaudióloga responsável pela Clínica Fono Porã Especialidades Fonoaudiológicas
Behlau, Mara. Organização. Voz – O Livro do Especialista Volume 1 São Paulo, Editora Revinter, Reimpressão 2008.
Braga, J. N., Oliveira, D. S. F., Atherino C. C. T., Schott, T. C. A., Silva J. C. Nódulos Vocais: Análise Anátomo-Funcional. Revista CEFAC, vol. 8, núm. 2, abril-junho, 2006.
Fernandes, F.D.M., Mendes, B.C.A,, Navas, A.L.P.G.P. Organização. Tratado de Fonoaudiologia 2ª edição / São Paulo, Editora Roca, 2009.
Gindri, G., Cielo, C. A., Finger, L. Disfonia por Nódulos Vocais na Infância. Salusvita, Bauru, v. 27, n. 1, p. 91-110, 2008.
Melo, E. C. M., Brito, L. L., Brasil, O. C. M., Behlau, M. Melo, D. M. Incidência de lesões laríngeas não neoplásicas em pacientes com queixas vocais. Rev Bras Otorrinolaringol. V.67, n.6, 788-94, nov./dez. 2001
http://www.minhavida.com.br/saude/temas/nodulo-nas-pregas-vocais
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